小児新生児期における遺伝性血栓症（プロテインＣ異常症を含む）の効果的診断と治療予防法の確立に関する研究

文献情報

• 文献番号: 201324088A
• 報告書区分: 総括
• 研究課題名: 小児新生児期における遺伝性血栓症（プロテインＣ異常症を含む）の効果的診断と治療予防法の確立に関する研究
• 課題番号: H24-難治等（難）-一般-050
• 研究年度: 平成25(2013)年度
• 研究代表者(所属機関): 大賀 正一(九州大学 大学院医学研究院)
• 研究区分: 厚生労働科学研究費補助金 疾病・障害対策研究分野 難治性疾患等克服研究（難治性疾患克服研究）
• 研究開始年度: 平成24(2012)年度
• 研究終了予定年度: 平成25(2013)年度
• 研究費: 4,276,000円
• 研究者交替、所属機関変更: -

研究報告書（概要版）

研究目的

小児・周産期領域における遺伝性血栓症の臨床的意義を明らかにし、診療ガイドラインを作成する。周産母子と小児医療センターを拠点に母子の凝固線溶スクリーニングと遺伝子解析を行う。周産期医療関連施設を中心に血栓症を疑う神経眼病変患児のスクリーニングと遺伝子解析を行う。

研究方法

１）小児周産期領域の遺伝子解析情報
全国の総合・地域周産期母子医療センターの情報と3調査の結果から、遺伝子解析を積極的に継続する。同時に罹患家系の遺伝カウンセリングを遂行する。主治医と連携をとり家系の血栓予防を行う。新規症例発生ごとに順次実施する。
２）新生児と母体の診療管理
周産母子センター（母性、新生児）に入院した血栓性素因を疑う妊婦と児にスクリーニングと遺伝子診断を行い適切に診療する。必要に応じて家族解析を行う。
３）小児科における解析
新生児医療後方支援病院小児科の記録から、後方視的に血栓性素因疑い例を選定する。血栓性素因スクリーニングと遺伝子診断と家族解析を行う。TV会議などで診療連携を築く。新生児医療の支援施設である国立病院機構の協力を得る。
４）血栓性素因スクリーニング、遺伝子解析およびカウンセリング
PT, APTT, Fibrinogen, PIC, TAT, D-dimer, VIII:C, 抗Cardiolipin抗体, lupus-anticoagulant, PC・PS活性/抗原, AT活性, PIVKA, FⅦ・FⅧ活性, vWF活性, 血清脂質などをスクリーニングする。 PROS1 (15 exons), PROC (9 exons), SERPINC1 (7 exons)の翻訳とプロモーター領域を解析する。臨床遺伝医療部で遺伝カウンセリングを行う。
５）周産期領域の栓友病診療ガイドラインの作成
母子に効果的なスクリーニング項目を決定する。活性化PC・AT製剤補充の有用性を検討し、治療ガイドラインを作成する。

結果と考察

新生児・小児血栓症の診療指針の作成に関して、以下の点を明らかにした。
１）新規発症例の集積
全国から解析依頼をうけ、PC変異12人、PS変異2人およびAT変異6人を同定し、10歳までは未発症、16歳で発症したPCおよびPS複合へテロ変異例を各々確認した。従来の健常成人各因子活性から推定された日本人の3遺伝子変異保有率とは異なる割合で、小児期（とくに新生児期）のPC変異の重要性が示された(Haemophilia 19:378-84,2013)。新規診断例既報告例、疫学データを多面的に可能な限り照合し基盤データを整備した。
２）日本人小児における血栓性素因の遺伝的背景
全国調査から、5年間に小児血栓339人（後天性:先天性 4:1）を確認した。新生児は同時期に69人（NICU入院当たり0.063%）で過去5年から倍増し、先天性の6例は全てPC欠損症であった。PC欠損を伴う小児血栓症は、過去25年間に27 人（遺伝子診断は 1/3）で、遺伝子変異のない遅れて正常化する例を確認した。以上より、小児先天性血栓症の約70％は、3因子欠乏（PC 45％, PS 15％, AT 10%）で、成人血栓症の遺伝性素因と異なることを明らかにした。総合周産期センターに調査漏れが少ないことを確認した。
３）小児発症遺伝性血栓症の効果的診断
新生児から20歳までの307例に血栓性素因解析を行い、①血栓症は１歳未満が最も多い、②新生時期には頭蓋内病変によるPC異常症が多く、成人と異なる臨床像である、③各因子活性基準値の下限を年齢別4群に分けると効率的スクリーニングが可能である、ことを示した。
４）診療ガイドラインの作成
新生児血栓症の診療ガイドライン作成の基本骨子を作成し公聴会にて報告した。これを評価する全国ネットを確立した。補充療法に関する治療指針案を作成した。
三大抗凝固因子欠損症が血栓症の遺伝的素因として、臨床的に最も重要である。日本人小児を対象とすれば血栓症の遺伝的背景がより明確になると想定し、積極的に小児例に遺伝子解析を進め、2年間で予想以上に症例を集積した。小児患者から未発症の親が診断され新規家系が発見された。一方、変異がなく活性上昇の成熟機転が遅れる児が確認されたことは、新たな多元的要因が推定された。

結論

治療に関する情報には、コンセンサスさえ得られていないものが多いことが明らかになった。海外でも小児と新生児の血栓症診療ガイドラインが最近出始めたが、成人のエビデンスレベルには到底及ばない。新生児・小児期に発症する血栓症の遺伝的素因に関して、日本の分子疫学と臨床像を初めて明らかにした。一方、臨床像と治療管理法の違いなどから、血栓症の多い新生児期と思春期にわけたガイドライン作成の必要性が明らかとなった。

公開日・更新日

• 公開日: 2015-06-30
• 更新日: -

文献情報

• 文献番号: 201324088B
• 報告書区分: 総合
• 研究課題名: 小児新生児期における遺伝性血栓症（プロテインＣ異常症を含む）の効果的診断と治療予防法の確立に関する研究
• 課題番号: H24-難治等（難）-一般-050
• 研究年度: 平成25(2013)年度
• 研究代表者(所属機関): 大賀 正一(九州大学 大学院医学研究院)
• 研究区分: 厚生労働科学研究費補助金 疾病・障害対策研究分野 難治性疾患等克服研究（難治性疾患克服研究）
• 研究開始年度: 平成24(2012)年度
• 研究終了予定年度: 平成25(2013)年度
• 研究者交替、所属機関変更: -

研究報告書（概要版）

研究目的

小児・周産期領域における遺伝性血栓症の臨床的意義を明らかにし、診療ガイドラインを作成する。周産母子と小児医療センターを拠点に母子の凝固線溶スクリーニングと遺伝子解析を行う。周産期医療関連施設を中心に血栓症を疑う神経眼病変患児のスクリーニングと遺伝子解析を行う。

研究方法

１）小児周産期領域の遺伝子解析情報
全国の総合・地域周産期母子医療センターの情報と3調査の結果から、遺伝子解析を積極的に継続する。同時に罹患家系の遺伝カウンセリングを遂行する。主治医と連携をとり家系の血栓予防を行う。新規症例発生ごとに順次実施する。
２）新生児と母体の診療管理
周産母子センターに入院した血栓性素因を疑う妊婦と児にスクリーニングと遺伝子診断を行い適切に診療する。必要に応じて家族解析を行う。
３）小児科における解析
新生児医療後方支援病院小児科の記録から、後方視的に血栓性素因疑い例を選定する。血栓性素因スクリーニングと遺伝子診断と家族解析を行う。新生児医療の支援施設である国立病院機構との診療連携を築く。
４）血栓性素因スクリーニング、遺伝子解析およびカウンセリング
PT, APTT, Fibrinogen, PIC, TAT, D-dimer, VIII:C, 抗Cardiolipin抗体, lupus-anticoagulant, PC・PS活性/抗原, AT活性, PIVKA, FⅦ・FⅧ活性, vWF活性, 血清脂質などをスクリーニングする。 PROS1, PROC, SERPINC1の翻訳プロモーター領域を解析する。
５）周産期領域の栓友病診療ガイドラインの作成
母子に効果的なスクリーニング項目を決定する。活性化PC・AT製剤補充の有用性を検討し、治療ガイドラインを作成する。

結果と考察

新生児・小児血栓症の診療指針作成にむけて、以下の４つを明らかにした。
１）新規発症例の特徴
研究班発足後、全国レベルでPC欠乏症23家系、PS欠乏症11家系およびAT欠乏症4家系の小児血栓性素因解析を終了した。小児例はPROC変異11名（全て発症　ホモ２、複合へテロ５、ヘテロ4）、PROS1変異３名（発症 ホモ１　ヘテロ２）およびSERPINC1変異4名（全て未発症ヘテロ）を新規に同定した。PC活性が低いがPROC変異のない患児を12名同定した。多面的に照合し基盤データを整備した。この2年の前方視的解析から、小児PC欠損症は新生児の頭蓋内病変（梗塞、出血、静脈洞血栓、水頭症などが）が主たる病型であること、小児期発症PSおよびAT欠損症は、10歳以上で成人型静脈血栓塞栓症(VTE)が主体であることを明らかにした。
小児PC欠乏症は胎児水頭症を含めた早期新生児例が過半数を占めた。従来の後方視的解析では、2歳以降のPC欠乏症発症例が検索できていなかったが、新たに5例を診断した。今回の解析で同定されたPROC変異には明らかな遺伝子型と症候の関連はなかった。新規診断例にはすべて遺伝子解析を行い、変異がdirect sequencingで同定できない例が半数に昇った。このことは、①スクリーニングのための活性値の限界、②新生児の診断が活性値からは困難、また③稀ながら欠失や二次性活性低下が意義を有すること、などが予想された。
２）日本人小児における血栓性素因の遺伝的背景
5年間に小児血栓339人（後天性:先天性 4:1）を確認した。新生児は同時期に69人（NICU入院当たり0.063%）で、先天性6例は全てPC欠損症であった。小児先天性血栓症の約70％は、3因子欠乏（PC 45％, PS 15％, AT 10%）であるが、成人血栓症の遺伝性素因とは異なることを明らかにした (Pediatr Int 55:267-71, 2013)。
３）小児発症遺伝性血栓症の効果的診断
小児血栓性素因解析から、①血栓症は１歳未満が多い、②新生期頭蓋内病変によるPC異常症が多い、③各因子活性基準値下限を年齢群（新生児、～2歳、～6歳、7歳以上）の4群に分けると効率的スクリーニングが可能である、ことを示した。
４）診療ガイドラインの作成
新生児血栓症の診療指針案骨子を作成し、補充療法の治療指針を作成した。一方、臨床像と治療管理法の違いなどから、年齢に応じた指針が必要であることが示唆された。

結論

本研究班設立により診断と治療のエビデンスを確立するための全国ネットを新生児領域でほぼ立ち上げ、新規発症例を早期に診断できる体制になった。さらなる小児例の集積から、血栓症の多い新生児期と思春期にわけたガイドライン作成の必要性が明らかとなった。

公開日・更新日

• 公開日: 2015-06-30
• 更新日: -

行政効果報告

• 文献番号: 201324088C

成果

• 専門的・学術的観点からの成果: 小児先天性血栓症の約70％は抗凝固因子欠損症（プロテインC[PC] 45％, プロテインS[PS] 15％, アンチトロンビン[AT]10%）で成人血栓症と異なる (Pediatr Int 55:267, 2013)。全国小児の解析から、約2年間半に既報告に相当する新規家系を診断した。新生児例からPC異常症を多く発見した。効果的スクリーニングのための3因子の活性測定法とその基準値を検討し、診療指針作成のために新生児乳児と学童以降に分ける必要を明らかにして年齢別活性下限値を作成した。
• 臨床的観点からの成果: 後方視および前方視的解析から、小児PC欠損症は新生児の頭蓋内病変（梗塞、出血、静脈洞血栓、水頭症などが）が主たる病型で、小児PSおよびAT欠損症は10歳以上に発症する成人型静脈血栓塞栓症(VTE)が主体であることを明らかにした。さらに新生児PC欠乏症には胎児水頭症を含めた早期新生児例が少なくないこと、また変異の同定できないPC活性の新生児期の一過性異常低下例が存在することを報告した。
• ガイドライン等の開発: 第23回日本産婦人科新生児血液学会にて「新生児血栓症の診療指針案」に関するパブリックコメントをうけた。第24回同学会にて「新生児DICの診療指針」に関するシンポジウムで補充療法に関して討議した。新生児乳児と思春期に分けた診療ガイドラインの必要性が明らかとなった。その後、症例集積を継続し診断指針案と重症度分類案を平成26年度に提唱し、その根拠論文が平成28年に受理され、成人と異なる診断指針と重症度分類を作成することができた。
• その他行政的観点からの成果: 全国の総合周産期母子センターを結ぶ小児血栓症（とくに遺伝性）の診療について確認しネットを確立中である。
• その他のインパクト: 第115回日本小児科学会（2012年4月20日福岡）の分野別シンポジウム 小児凝固障害症の新たな治療戦略にて「小児血栓性疾患の診断と治療戦略」の講演を行った。; 第5回東アジア血友病フォーラム（EAHF：2013年9月7-8日ソウル）にて「日本人小児の遺伝性血栓症」の招待講演を行った。それ以降も、日本血栓止血学会、国際シンポジウムなどで講演を行った。

発表件数

• 原著論文（和文）: 24件
• 原著論文（英文等）: 35件
• その他論文(和文): 0件
• その他論文(英文等): 0件
• 学会発表(国内学会): 38件
• 学会発表(国際学会等): 5件
• その他成果(特許の出願): 0件
• その他成果(特許の取得): 1件 ; 分担者 嶋緑倫
• その他成果(施策への反映): 0件
• その他成果(普及・啓発活動): 0件

主な原著論文20編（論文に厚生労働科学研究費の補助を受けたことが明記された論文に限る）

• 原著論文1: Ohga S, Ishiguro A, Takahashi Y, et al.; Protein C deficiency as the major cause of thrombophilias in childhood; Pediatr Int , 55 (3) , 267-271 (2013)
• 原著論文2: Ohga S, Kang D, Kinjo T, et al.; Pediatric presentation and treatment of congenital protein C deficiency in Japan; Haemophilia , 19 (3) , 378-384 (2013)
• 原著論文3: Ochiai M, Kinjo T, Takahata Y, et al.; Clinical outcome of extremely low birth weight infants born at GW22-26: a report from a single institution in Japan.; Neonatology , 105 (2) , 79-84 (2014)
• 原著論文4: Doi T, Ohga S, Ito N, et al.; Limited renal prophylaxis in regular plasmatherapy for heritable ADAMTS13 deficiency; Pediatr Blood Cancer , 60 (9) , 1557-1558 (2013)
• 原著論文5: Yamamura K, Joo K, Ohga S, et al. ; Thrombocytosis in asplenia syndrome with congenital heart disease: a previously unrecognized risk factor for thromboembolism; Int J Cardiol , 167 (5) , 2259-2263 (2013)
• 原著論文6: Hoshina T, Nakashima Y, Sato D, et al. ; Staphylococcal endocarditis as the first manifestation of heritable protein C deficiency in childhood; J Infect Chemother , 20 (2) , 128-130 (1024)
• 原著論文7: Narazaki R, Makimura M, Sanefuji M, et al.; Bilateral stenosis of carotid siphon in Hutchinson-Gilford progeria syndrome; Brain Dev , 35 (7) , 690-693 (2013)
• 原著論文8: Matsunaga Y, Ohga S, Kinjo T, et al.; Neonatal asphyxia and renal failure as the presentation of severe protein C deficiency; J Perinatol , 33 (3) , 239-241 (2013)
• 原著論文9: Nanishi E, Ohga S, Doi T, et al.; Complete immunotolerance induction after FEIBA prophylaxis in a hemophilia A patient with high-titer inhibitor; Haemophilia , 18 (3) , e75-e77 (2012)
• 原著論文10: Kitajima J, Inoue H, Ohga S, et al.; Differential transmission and postnatal outcome in triplets with congenital cytomegalovirus infection; Pediatr Development Pathol , 15 (2) , 151-155 (2012)
• 原著論文11: Shiraishi A, Hoshina T, Ihara K, et al.; Acute liver failure as the initial manifestation of Wilson disease triggered by human parvovirus B19 infection; Pediatr Infect Dis J , 31 (1) , 103-104 (2012)
• 原著論文12: Unal S, Gumruk F, Yigi S, et al.; A novel mutation in protein C gene (PROC) causing severe phenotype in neonatal period; Pediatr Blood Cancer , 61 (4) , 763-764 (2014)
• 原著論文13: Takahashi D, Takahashi Y, Matsui M, et al.; Evaluation of hypercoagulability using soluble fibrin monomer complex insich newborns; Pediatr Int , 155 (2) , 151-156 (2013)
• 原著論文14: Kawata H, Uesugi Y, Soeda T, et al.; A new drug delivery system for intravenous coronary thrombolysis with thrombus targeting and stealth activity recoverable by ultrasound; J Am Coll Cardiol , 60 (24) , 2550-2557 (2012)
• 原著論文15: Tanabe S, Yagi H, Kimura T, et al.; Two newborn-onset patients of Upshaw-Schulman syndrome with distinct subsequent clinical courses; Int J Hematol , 96 (6) , 789-797 (2012)
• 原著論文16: Matsunaga Y, Ishimura M, Nagata H, et al.; Thrombotic microangiopathy in a very young infant with mitral valvuloplasty.; Pediatr Neonatol , S1875-9572 (2018)
• 原著論文17: Inoue H, Terachi SI, Uchiumi T, et al.; The clinical presentation and genotype of protein C deficiency with double mutations of the protein C gene.; Pediatr Blood Cancer , 64 (7) (2017)
• 原著論文18: Ichiyama M, Ohga S, Ochiai M, et al.; Age-specific onset and distribution of the natural anticoagulant deficiency in pediatric thromboembolism.; Pediatr Res , 79 (1－1) , 81-86 (2016)

公開日・更新日

• 公開日: 2015-05-21
• 更新日: 2018-06-11

収支報告書

• 文献番号: 201324088Z