文献情報
文献番号
201328042A
報告書区分
総括
研究課題名
医薬品が関連した事故・インシデント事例の収集・分析システムの開発に関する研究
課題番号
H24-医薬-指定-033
研究年度
平成25(2013)年度
研究代表者(所属機関)
土屋 文人(国際医療福祉大学 薬学部)
研究分担者(所属機関)
- 澤田 康文(東京大学大学院薬学研究科)
- 木村 昌臣(芝浦工業大学工学部情報工学科)
研究区分
厚生労働科学研究費補助金 健康安全確保総合研究 医薬品・医療機器等レギュラトリーサイエンス総合研究
研究開始年度
平成24(2012)年度
研究終了予定年度
平成25(2013)年度
研究費
2,920,000円
研究者交替、所属機関変更
-
研究報告書（概要版）
研究目的
薬局で発見あるいは発生したヒヤリ・ハット事例については、平成２１年度より、日本医療機能評価によって収集･分析がなされている。しかしながら参加薬局数や報告数は当初想定されたものに比して低い状況が続いているのが現状である。
薬局ヒヤリ・ハット報告制度が伸び悩んでいる原因としては、報告を行う側の薬局に係る問題と収集システムに係る問題を明らかにして改善策を検討することが必要と思われる。昨年の検討で、薬局側の問題としては、安全文化の醸成が不十分であることが判明した。また調剤エラー報告では確認不足で報告される事例に、更なる背景が存在することが判明した。そこで本年度は薬局に安全文化を醸成するための方策を検討すること、及び現行のシステムの疑義照会について改善すべき点があるのかについて分析を行うことにより、全体としてヒヤリ・ハット事例の報告を促進するための方策を検討する。
薬局ヒヤリ・ハット報告制度が伸び悩んでいる原因としては、報告を行う側の薬局に係る問題と収集システムに係る問題を明らかにして改善策を検討することが必要と思われる。昨年の検討で、薬局側の問題としては、安全文化の醸成が不十分であることが判明した。また調剤エラー報告では確認不足で報告される事例に、更なる背景が存在することが判明した。そこで本年度は薬局に安全文化を醸成するための方策を検討すること、及び現行のシステムの疑義照会について改善すべき点があるのかについて分析を行うことにより、全体としてヒヤリ・ハット事例の報告を促進するための方策を検討する。
研究方法
①薬局からの報告促進策について
ヒヤリ・ハット事例報告を充実させるための方策として、「モバイル（動く）DI室」構想を計画し、群馬県、長崎県、鹿児島県を皮切りに、北海道、山形県、東京都、愛知県、京都府、広島県の 9 都道府県薬剤師会において試行した。
都道府県薬剤師会の情報センターの職員を対象に２度にわたってワークショップを開催した。ワークショップの主題は「「医療現場での出来事の収集・解析から医薬品適正使用・育薬のための事例をつくる！」であり、ヒヤリ・ハット事例に関する情報素材の収集、詳細事例として作成するヒヤリ・ハット事例の提示、詳細事例として作成するヒヤリ・ハット事例の調査（インタビュー）、ヒヤリ・ハット事例の詳細解析について実践的な経験をすることができるように配慮した。
②報告システムの改善について
報告システム改善に関する検討では、報告数が少ない原因の一つとしてヒヤリ・ハット事例発生時点と報告時点とで生じるタイムラグを解消する方法として、タブレット端末でも報告できるシステムを開発した。また、報告者を必ずしも限定する必要がないことから、当該施設の医薬品安全管理責任者の管理の下で複数の従業者が自由に報告できる仕組みも組み入れることとした。
疑義照会については現行システムで報告された疑義照会事例を対象として、そこに含まれる単語と係り受けの関係の分析を行い、疑義照会を行う必要がありと判断した理由と疑義照会に関する情報源、疑義照会の結果を整理する、という観点が重要であることを確認した。
ヒヤリ・ハット事例報告を充実させるための方策として、「モバイル（動く）DI室」構想を計画し、群馬県、長崎県、鹿児島県を皮切りに、北海道、山形県、東京都、愛知県、京都府、広島県の 9 都道府県薬剤師会において試行した。
都道府県薬剤師会の情報センターの職員を対象に２度にわたってワークショップを開催した。ワークショップの主題は「「医療現場での出来事の収集・解析から医薬品適正使用・育薬のための事例をつくる！」であり、ヒヤリ・ハット事例に関する情報素材の収集、詳細事例として作成するヒヤリ・ハット事例の提示、詳細事例として作成するヒヤリ・ハット事例の調査（インタビュー）、ヒヤリ・ハット事例の詳細解析について実践的な経験をすることができるように配慮した。
②報告システムの改善について
報告システム改善に関する検討では、報告数が少ない原因の一つとしてヒヤリ・ハット事例発生時点と報告時点とで生じるタイムラグを解消する方法として、タブレット端末でも報告できるシステムを開発した。また、報告者を必ずしも限定する必要がないことから、当該施設の医薬品安全管理責任者の管理の下で複数の従業者が自由に報告できる仕組みも組み入れることとした。
疑義照会については現行システムで報告された疑義照会事例を対象として、そこに含まれる単語と係り受けの関係の分析を行い、疑義照会を行う必要がありと判断した理由と疑義照会に関する情報源、疑義照会の結果を整理する、という観点が重要であることを確認した。
結果と考察
９都道府県においてモバイル（動く）DI室事業を試行的に実施したところ、高い評価を得ることができた。また、都道府県薬剤師会の情報センターの職員を対象としてワークショップを開催してモバイル DI 室でのヒヤリ・ハット事例の収集・提供（フィードバック）の意義を理解させることができた。
薬局ヒヤリ・ハット報告システムの改善を検討するために今年度は疑義照会の報告システムについて検討を行った。過去に報告された約２０００事例を解析したところ、疑義照会を行う必要があると判断した理由、疑義照会を行う必要があるかどうかを確認するための情報源、疑義照会を行ったことによって生じた結果のそれぞれの情報を収集する必要があることがわかった。疑義照会内容が時系列的にみて今後変化する可能性もあることから、今後なされる疑義照会事例を定期的に収集し同様の検討を行うことが望ましいと考えられる。
一方、ヒヤリ・ハット事例報告を容易にできるための検討ではタブレット端末を利用して報告するシステムを構築することにより、容易に入力が行えることを確認した。このことはヒヤリ・ハット発生時期と報告時期とのタイムラグを解消する一つの方法であると考えられる。
薬局ヒヤリ・ハット報告システムの改善を検討するために今年度は疑義照会の報告システムについて検討を行った。過去に報告された約２０００事例を解析したところ、疑義照会を行う必要があると判断した理由、疑義照会を行う必要があるかどうかを確認するための情報源、疑義照会を行ったことによって生じた結果のそれぞれの情報を収集する必要があることがわかった。疑義照会内容が時系列的にみて今後変化する可能性もあることから、今後なされる疑義照会事例を定期的に収集し同様の検討を行うことが望ましいと考えられる。
一方、ヒヤリ・ハット事例報告を容易にできるための検討ではタブレット端末を利用して報告するシステムを構築することにより、容易に入力が行えることを確認した。このことはヒヤリ・ハット発生時期と報告時期とのタイムラグを解消する一つの方法であると考えられる。
結論
ヒヤリ・ハット事例報告促進策としてモバイルDI室事業は、報告を行う薬局薬剤師のモチベーションを上げることに大きく貢献するものと考えられる。今回は9都道府県であったが、今後この事業を拡大することにより、報告件数が大きく増加するものと思われる。都道府県薬剤師会情報センターに所属する薬剤師に対して、近接して2度のワークショップを開催したが、その参加者の啓発には有効であった。このように日常業務で発生しているヒヤリ・ハット事例をどのように報告するのか、あるいはどのように分析するのかということの理解を深めることが、結果的に報告数の向上に大きく寄与するものと考える。
今年度開発された疑義照会報告システム、昨年度開発された調剤エラー報告システム及び各施設の医薬品安全管理責任者を中心とした複数報告者を設定可能なシステムについては、その有効性が示されたことから、今後薬局のみならず医療機関において実証実験を行うことを検討している。
今年度開発された疑義照会報告システム、昨年度開発された調剤エラー報告システム及び各施設の医薬品安全管理責任者を中心とした複数報告者を設定可能なシステムについては、その有効性が示されたことから、今後薬局のみならず医療機関において実証実験を行うことを検討している。
公開日・更新日
公開日
2018-06-21
更新日
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