脳卒中診療において今後目指すべき回復期診療の検討及び回復期や維持期・生活期における診療体制の充実に資する臨床指標を確立させるための研究

文献情報

• 文献番号: 202508033A
• 報告書区分: 総括
• 研究課題名: 脳卒中診療において今後目指すべき回復期診療の検討及び回復期や維持期・生活期における診療体制の充実に資する臨床指標を確立させるための研究
• 研究課題名（英字）: -
• 課題番号: 24FA1019
• 研究年度: 令和7(2025)年度
• 研究代表者(所属機関): 藤本 茂(自治医科大学 内科学講座神経内科学部門)

研究分担者(所属機関)

• 益子　貴史(自治医科大学　医学部内科学講座神経内科学部門)
• 小笠原　邦昭(学校法人岩手医科大学　学長)
• 宮本　享(国立大学法人京都大学　医学部附属病院)
• 橋本　洋一郎(熊本市立熊本市民病院　神経内科)
• 豊田　章宏(独立行政法人　労働者健康安全機構　中国労災病院　　治療就労両立支援センター)
• 板橋　亮(岩手医科大学　脳神経内科・老年科)
• 竹川　英宏(獨協医科大学　医学部)
• 黒田　敏(富山大学　学術研究部医学系)
• 阿部　竜也(佐賀大学　医学部　脳神経外科)
• 古賀　政利(国立循環器病研究センター　脳血管内科)
• 堀江　信貴(広島大学　脳神経外科)
• 太田　剛史(神戸市立医療センター中央市民病院　脳神経外科)
• 堀内　哲吉(信州大学　医学部脳神経外科)
• 松丸　祐司(国立法人筑波大学医学医療系　 脳神経外科)
• 川西　正彦(香川大学　医学部脳神経外科)
• 高木　康志(国立大学法人 徳島大学大学院医歯薬学研究部脳神経外科学)
• 辻野　彰(長崎大学病院　脳神経内科)

• 研究区分: 厚生労働科学研究費補助金 疾病・障害対策研究分野 循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策総合研究
• 研究開始年度: 令和6(2024)年度
• 研究終了予定年度: 令和7(2025)年度
• 研究費: 5,847,000円
• 研究者交替、所属機関変更: -

研究報告書（概要版）

研究目的

連携における疾患管理プログラムのツールとして「脳卒中地域連携パス」が活用されてきたが，統一した重要項目の設定がなされておらず，回復期医療機関以外の維持期 (生活期) 医療機関，地域包括ケアシステム，かかりつけ医への継続が不十分であった．
そこで地域の薬局，回復期，維持期 (生活期) 医療機関，地域包括ケアのなかで脳卒中患者のケアに従事する薬剤師に対し，脳卒中地域連携で重視する指標，不足している情報，現状の課題に関する調査を，日本薬剤師会および日本病院薬剤師会の協力の下実施した．
本研究の目的は，地域で活躍する薬剤師の視点から，脳卒中患者の疾患管理プログラムに盛り込むべき項目を明らかにすることである．

研究方法

日本薬剤師会および日本病院薬剤師会の協力の下，全国の薬局や回復期，維持期 (生活期) 医療機関，施設などで脳卒中患者のケアに従事する薬剤師に対し，別紙資料1および別紙資料2のアンケート調査を実施した．さらに，日本介護支援専門員協会の協力の下，脳卒中患者のケアに従事するケアマネジャーに対し，別紙資料5のアンケート調査を実施した．

結果と考察

地域の薬局で働く薬剤師，回復期または維持期の医療機関で働く薬剤師に共通して，不足している情報として，服薬指導の内容，薬剤の変更点・意図・今後の方針，患者の理解度・アドヒアランス，必要な検査値・目標値が挙げられる．実際に抗血栓薬や危険因子の管理のための薬剤については指導されており，そのためにも必要な情報といえる．これらの情報が確実に連携できるシステムの構築が必要と思われた．
　ケアマネジャーが重視している情報のうち，疾患の予後や今後に関する説明内容，患者・家族の理解度，栄養指導の内容，患者・家族の希望，生活習慣病の治療・目標値・注意点などは不足している情報の上位でもあった．その他，ACPに関する説明内容，復職・復学に関する支援内容，服薬指導の内容，運転の可否に関する情報，高次脳機能障害など，患者のQOL向上のための支援に不可欠と思われる情報も不足していることがわかった．ケアマネジャーは多職種の情報提供書への関心が高く，容易に必要な情報を共有できるシステムが必要であると思われた．
　1年目の管理栄養士への調査結果も合わせると，多職種で共有すべき疾患管理プログラムに含むべき項目として，
・基本情報
・診断名
・合併症，併存疾患
・危険因子の目標値
・必要な検査値 (PT-INR, HbA1c，LDLコレステロール，TG，腎機能，血圧など)
・抗血栓薬の種類，用量
・失語症，高次脳機能障害，認知症について
・嚥下障害，食事形態・栄養経路
・患者・家族への説明内容，理解度，患者・家族の意思　(運転，就労，ACP含む)
・リハビリテーションの経過，日常生活自立度およびその推移
・疾患管理・ケアの目標・方針
・体重の推移
・目標・提供・摂取カロリー，塩分量
・栄養指導
・アレルギー，副反応
・薬剤変更の理由
・アドヒアランス状況
・服薬指導
が，抽出された．

各職種共に多職種の情報提供書への関心が高く，上記の項目や指標が網羅され，容易に共有できるシステム構築が必要である．

結論

今回の調査により，管理栄養士，薬剤師，ケアマネジャーが重視している項目が明らかとなった．これらの項目は必ずしも十分に連携されておらず，多職種での共有体制も整備されていない．今回抽出された項目をさらにブラッシュアップし，疾患管理プログラムとして共有するシステムの構築が必要である．

公開日・更新日

• 公開日: 2026-08-17
• 更新日: -

文献情報

• 文献番号: 202508033B
• 報告書区分: 総合
• 研究課題名: 脳卒中診療において今後目指すべき回復期診療の検討及び回復期や維持期・生活期における診療体制の充実に資する臨床指標を確立させるための研究
• 研究課題名（英字）: -
• 課題番号: 24FA1019
• 研究年度: 令和7(2025)年度
• 研究代表者(所属機関): 藤本 茂(自治医科大学 内科学講座神経内科学部門)

研究分担者(所属機関)

• 益子　貴史(自治医科大学　医学部内科学講座神経内科学部門)
• 小笠原　邦昭(学校法人岩手医科大学　学長)
• 宮本　享(国立大学法人京都大学　医学部附属病院)
• 橋本　洋一郎(済生会熊本病院・脳卒中センター脳神経内科)
• 豊田　章宏(独立行政法人　労働者健康安全機構　中国労災病院　　治療就労両立支援センター)
• 板橋　亮(岩手医科大学　脳神経内科・老年科)
• 竹川　英宏(獨協医科大学　医学部)
• 黒田　敏(富山大学　学術研究部医学系)
• 阿部　竜也(佐賀大学　医学部　脳神経外科)
• 古賀　政利(国立循環器病研究センター　脳血管内科)
• 堀江　信貴(広島大学　脳神経外科)
• 太田　剛史(神戸市立医療センター中央市民病院 脳神経外科)
• 堀内　哲吉(信州大学　医学部脳神経外科)
• 松丸　祐司(国立大学法人筑波大学・医学医療系脳神経外科)
• 川西　正彦(香川大学　医学部脳神経外科)
• 高木　康志(国立大学法人徳島大学・大学院医歯薬学研究部脳神経外科学)
• 辻野　彰(長崎大学病院　脳神経内科)

• 研究区分: 厚生労働科学研究費補助金 疾病・障害対策研究分野 循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策総合研究
• 研究開始年度: 令和6(2024)年度
• 研究終了予定年度: 令和7(2025)年度
• 研究者交替、所属機関変更: -

研究報告書（概要版）

研究目的

脳卒中疾患管理プログラムのツールとして「脳卒中地域連携パス」が活用されてきたが，統一した重要項目の設定がなされておらず，回復期医療機関以外の維持期 (生活期) 医療機関，地域包括ケアシステム，かかりつけ医への継続が不十分あった．
本研究の目的は，まず，脳卒中地域連携パスの現状と課題，各職種から見たシームレスな医療・介護・福祉連携に求められる情報，連携評価のための指標を明らかにすることである．

研究方法

研究１では，現行の脳卒中地域連携パスの現状について調査した．
47都道府県の脳卒中対策推進委員会委員長宛に別紙資料1の内容のアンケート調査を実施した．さらに各都道府県の代表的な脳卒中地域連携パスを提供していただき，盛り込まれている内容について集計した．
研究２では，各地域の回復期リハビリテーション病院，維持期 (生活期) 医療機関，地域包括ケに関わる管理栄養士 (別紙資料3)，薬剤師 (別紙資料5, 6)，ケアマネジャ
ー (別紙資料9) に地域連携において重視している指標，実際に指導している項目，不足している情報などについて調査した．調査には，日本栄養士会，日本薬剤師会および
日本病院薬剤師会，日本介護支援専門員協会の協力の下実施された．

結果と考察

研究１
　別紙資料2を参照．
　19/47 (60%) に都道府県内共通の脳卒中地域連携パスがあった．パスの作成に関わる職種では，医師，看護師，リハビリテーション専門職の頻度は高かったが薬剤師，管理栄養士の頻度が少なかった．パスの退院先別利用率は，回復期リハビリテーション病院ではおおむね75%以上と高かったが，自宅，施設，維持期医療機関では0～24%の都道府県が多かった．
また，重要性が高いと評価された項目が実際に地域連携パスに盛り込まれている割合は非常に少なかった．抗血栓薬の内容と用量，服薬指導の有無，目標カロリー，目標塩分量，危険因子の目標設定，回復期以降のmRSの推移，日常生活のゴール設定，患者および家族の理解度についてはいずれも地域連携パスに盛り込まれている割合が50%未満であった．また，就労支援や意思決定支援に関する情報はほぼ含まれていなかった．以上の内容はいずれも地域連携に必要な情報と認識されていた．
研究2
　別紙資料4，別紙資料7, 8および別紙資料10を参照．
地域の管理栄養士にとって不足している情報として，摂取栄養量，体重変動，身長・体重の順に多かった．栄養指導の効果として重視している指標では，体重，BMI，食事摂取量，HbA1cの順に多かった．
地域の薬局で働く薬剤師，回復期または維持期の医療機関で働く薬剤師に共通して，不足している情報として，服薬指導の内容，薬剤の変更点・意図・今後の方針，患者の理解度・アドヒアランス，必要な検査値・目標値が挙げられた．
ケアマネジャーが重視している情報のうち，疾患の予後や今後に関する説明内容，患者・家族の理解度，栄養指導の内容，患者・家族の希望，生活習慣病の治療・目標値・注意点などは不足している情報の上位でもあった．その他，ACPに関する説明内容，復職・復学に関する支援内容，服薬指導の内容，運転の可否に関する情報，高次脳機能障害など，患者のQOL向上のための支援に不可欠と思われる情報も不足していることがわかった．
　以上の結果から，多職種で共有すべき疾患管理プログラムに含むべき項目として，
・基本情報
・診断名
・合併症，併存疾患
・危険因子の目標値
・必要な検査値 (PT-INR, HbA1c，LDLコレステロール，TG，腎機能，血圧など)
・抗血栓薬の種類，用量
・失語症，高次脳機能障害，認知症について
・嚥下障害，食事形態・栄養経路
・患者・家族への説明内容，理解度，患者・家族の意思　(運転，就労，ACP含む)
・リハビリテーションの経過，日常生活自立度およびその推移
・疾患管理・ケアの目標・方針
・体重の推移
・目標・提供・摂取カロリー，塩分量
・栄養指導
・アレルギー，副反応
・薬剤変更の理由
・アドヒアランス状況
・服薬指導
が，抽出された．今後，これらの項目を盛り込んだ疾患管理プログラムの試験運用と有用性の評価を行う予定である．

考察
現状の脳卒中地域連携パスには，地域連携において重要と認識されている項目が十分に反映されていなかった．また，各職種が重視している項目も，必ずしも連携されているとは言えなかった．これらの結果をもとに，疾患管理プログラムで多職種が共有すべき項目を抽出した．今後，疾患管理プログラムのモデルの試験運用を行い，問題点を抽出し，地域情報共有システムの構築を目指す．

結論

各職種が重視している項目が明らかとなった．これらの項目は必ずしも十分に連携されておらず，多職種での共有体制も整備されていない．必要な情報を，疾患管理プログラムとして共有するシステムの構築が必要である．

公開日・更新日

• 公開日: 2026-08-17
• 更新日: -

行政効果報告

• 文献番号: 202508033C

収支報告書

• 文献番号: 202508033Z