ヒヤリ・ハットや事故事例の分析による医療安全対策ガイドライン作成に関する研究

文献情報

文献番号

200634062A

報告書区分

総括

研究課題名

ヒヤリ・ハットや事故事例の分析による医療安全対策ガイドライン作成に関する研究

課題番号

H17-医療-一般-031

研究年度

平成18(2006)年度

研究代表者(所属機関)

嶋森　好子(京都大学医学部附属病院　看護部)

研究分担者(所属機関)

野本亀久雄(日本医療機能評価機構　理事)
山内豊明(名古屋大学医学部基礎看護学講座　教授)

研究区分

厚生労働科学研究費補助金健康安全確保総合研究医療安全・医療技術評価総合研究

研究開始年度

平成17(2005)年度

研究終了予定年度

平成18(2006)年度

研究費

8,000,000円

研究者交替、所属機関変更

-

研究報告書（概要版）

研究目的

医療安全を推進することを目的として、ヒヤリ・ハット事例の発生頻度が高く、重大な結果が生じる恐れのある分野についての医療安全教育･研修のための教材を作成した。また、療安医療安全管理者のための教育・研修プログラムを作成するための指針を作成した。

研究方法

医療安全のための教育･研修に資する教材の作成のために6つの検討班を設置した。班は、平成17年度に引き続き、医師・看護師・薬剤師等の医療専門職者と認知心理学や工学分野など安全管理に関わる研究協力者に協力を得て編成した。平成17年度に作成した医療安全対策ガイドラインに沿って教材を作成した。また、医療安全管理者の教育･研修プログラム作成指針の検討のために、現場の医療安全管理者、医療安全管理者の教育を行っている者及び医療安全管理に関する研究を行っている者の協力を得て検討班を設置して検討した。

結果と考察

次の6つの分野について、安全対策のための教育教材を作成した。（1）チューブ･カテーテルの安全管理、（2）器機の取り扱いと安全管理、（3）検査特に放射線に関連する分野の検査の安全管理、（4）注射／点滴･輸血及び内服薬の安全管理、（5）食事･栄養に関連する安全管理（6）患者の安全確保のための精神症状の評価スケール。また、これらの教材を紹介するための研修会を開催し、参加者からの評価を得た。
また、医療安全管理者の業務と教育･研修のプログラムの指針を作成した。この指針は、医療安全管理者の教育プログラムの作成に役立つ。また、医療安全管理者が自らの業務や役割について指針に照らして検討・評価することによって、医療安全管理者の資質の向上を図ることが可能である。これらを通して、医療安全の推進が図られることが期待される。

結論

医療安全確保のためにヒヤリ・ハット事例の発生頻度の高い分野について、教育･研修に利用できる教材を作成した。また、医療安全管理者の業務やその育成のための研修指針を作成した。

公開日・更新日

公開日

2007-10-03

更新日

-

研究報告書（紙媒体）

公開日・更新日

公開日

2009-04-22

更新日

-

文献情報

文献番号

200634062B

報告書区分

総合

研究課題名

ヒヤリ・ハットや事故事例の分析による医療安全対策ガイドライン作成に関する研究

課題番号

H17-医療-一般-031

研究年度

平成18(2006)年度

研究代表者(所属機関)

嶋森　好子(京都大学医学部附属病院　看護部)

研究分担者(所属機関)

山内豊明(名古屋大学医学部基礎看護学講座)
野本亀久雄(日本医療機能評価機構)
横井郁子(首都大学東京健康福祉学部看護学科)

研究区分

厚生労働科学研究費補助金健康安全確保総合研究医療安全・医療技術評価総合研究

研究開始年度

平成17(2005)年度

研究終了予定年度

平成18(2006)年度

研究者交替、所属機関変更

-

研究報告書（概要版）

研究目的

医療現場の安全性を高める事を目的として、ヒヤリ・ハット事例の発生頻度が高く重大な結果が生じる恐れのある分野に関して、事例に対応した安全対策ガイドラインを作成し、これらの安全対策を医療現場に生かすための教育･研修教材を作成した。また、療安医療安全管理者のための業務指針と教育・研修プログラム指針を作成した。

研究方法

医療安全対策ガイドラインと、これらの対策を現場に生かすための教育･研修に資する教材作成のために、医師・看護師・薬剤師等の医療専門職者と認知心理学や工学分野など安全管理に関わる研究協力者の協力を得て6つの検討班を設置した。平成17年度には、各班で担当分野について、これまでに報告されている文献等からエビデンスが明らかにされており、日本の医療現場の安全対策として有用だと考えられる安全対策について検討し、安全対策ガイドラインを作成した。平成18年度は、これらの安全対策を医療現場の教育・研修に使用可能な教材として整えた。また、医療安全管理者への教育・研修とその業務について明確にするために、医療安全管理者の業務指針とプログラムの作成指針を作成した。

結果と考察

ヒヤリハット事例が多く、安全対策が重要な課題となっている、（1）チューブ･カテーテルの安全管理、（2）器機の取り扱いと安全管理、（3）検査特に放射線に関連する分野の検査の安全管理、（4）注射／点滴･輸血及び内服薬の安全管理、（5）食事･栄養に関連する安全管理（6）患者の安全確保のための精神症状の評価スケールに関する6つの分野について、医療安全対策ガイドラインを作成し、各分野について安全確保のための教育・研修教材を作成した。作成した教材については、教材紹介のための報告会を開催して、出席者からの評価を得た。また、医療安全の中核を担う、医療安全管理者の業務と教育･研修のプログラムの指針を作成した。この指針は、医療安全管理者の教育プログラムの作成に役立つものと考えられる。また、医療安全管理者が自らの業務や役割について指針に照らして検討・評価することによって、医療安全管理者の資質の向上を図ることが可能である。これらを通して、医療安全の推進が図られることが期待される。

結論

医療安全推進のためにヒヤリ・ハット事例の発生頻度が高い分野について、安全対策ガイドラインと教育･研修に利用できる教材を作成した。また、医療安全管理者の業務やその育成のための研修指針を作成した。