文献情報
文献番号
200000908A
報告書区分
総括
研究課題名
糖尿病における血管合併症の発症予防と進展抑制に関する研究
課題番号
-
研究年度
平成12(2000)年度
研究代表者(所属機関)
赤沼 安夫(朝日生命糖尿病研究所)
研究分担者(所属機関)
- 菊池方利(朝日生命成人病研究所)
- 山崎義光(大阪大学)
- 宮川潤一郎(大阪大学)
- 清野弘明(太田西の内病院)
- 藤田芳邦(北里大学)
- 齋藤康(千葉大学)
- 河原玲子(東京女子医科大学)
- 山田信博(筑波大学)
- 松岡健平(東京都済生会中央病院)
- 井藤英喜(東京都多摩老人医療センター)
- 村勢敏郎(虎の門病院)
- 笈田耕治(福井医科大学)
- 岸川秀樹(熊本大学)
- 大橋靖雄(東京大学)
- 山下英俊(山形大学)
研究区分
厚生科学研究費補助金 健康安全確保総合研究分野 健康科学総合研究事業
研究開始年度
平成10(1998)年度
研究終了予定年度
平成12(2000)年度
研究費
37,000,000円
研究者交替、所属機関変更
-
研究報告書（概要版）
研究目的
わが国では糖尿病医療の進歩にもかかわらず慢性合併症を持った糖尿病患者数の増加が著しい。糖尿病医療に課せられた課題は、これら合併症の発症の抑制,進展の阻止をいかにして成し遂げるかということである。合併症の成因に関する基礎的研究は勿論重要であるが、実地医療への応用を考慮すると大規模な無作為割付け前向き試験が必要である。米国では1型糖尿病に対して既にDCCTが完了し、多くの重要な情報が提供され、世界の糖尿病患者の治療に多大な貢献をなしてきた。2型糖尿病に関しては英国においてUKPDSの成果が報告され、血糖管理とともに、血圧管理の重要性が指摘された。平成7年度の報告書にJDCStudyの調査実施計画の詳細が記載されているが、そのプロトコールに基づいて平成8年4月より介入に入った。本年度は4年次における電話介入の効果を解析し、介入の成果を評価することである。
研究方法
対象者は参加施設において定期通院中の2型糖尿病患者で登録時年令45-70歳、登録時HbA1cが6.5%以上で糖尿病網膜症がないか軽症単純網膜症までのもの(細小血管症スタデイ)、心疾患、脳血管障害の既往を認めず、閉塞性動脈硬化症がなく、家族性高コレステロール血症、III型高脂血症は除外できるもの(大血管症スタデイ)。症例はランダムに2群に分けられ、介入群では引き続き強力に患者教育の介入を続ける。平成8年度に中央事務局を東京都文京区本郷4-1-17三愛地所ビル内に求め、電話機5台、ファックス1台、コンピューターを設置し、5人の保健婦、1人の事務員を採用して糖尿病の良好なコントロールが得られるよう電話や出版物による指導を続けている。即ち、登録症例は全て中央管理し、患者には糖尿病手帳を渡し、HbA1c値、食事量、体重、運動量などを記録させ中央から2週間に一度、保健婦が一回に約15分間電話をかけ患者を指導する。また、適宜出版物を発送する。生活習慣を積極的に管理する介入群と通常の外来管理の対照群で、血管合併症の発症、進展を比較検討し、介入による効果を解析する。
(A) 治療目標値の設定
1.糖代謝の管理; stable HbA1c 6.0%以下 2.肥満の解消;BMI 22 kg/m2以下 3.高脂血症の管理;コレステロール220mg/dl未満,TG 150 mg/dl未満,HDLコレステロール40mg/dl以上 4.血圧の管理;140/85mmHg未満 5.喫煙の制限;禁煙 6.アルコール摂取の制限;基本的には禁酒 7.ウエストヒップ比の低下、即ち、男0.9以下,女0.8以下
(B) エンドポイント
網膜症についてはその発症(1次予防)および単純性網膜症の進展(2次予防)、腎症については尿蛋白(300mg/24hr)の出現、大血管症については虚血性心疾患あるいは脳血管障害の発症とし、各々について別途診断基準を設定している。
(C) 調査項目
1.HbA1c、血圧、体重は来院の都度測定する。2.75gGTTはできるだけ登録時に行う。この時空腹時インスリン値は必須とする。3.空腹時血糖値、血中CPRは登録時及び少なくとも6ヶ月に1回測定する。4. 総コレステロール、空腹時トリグリセリド、HDL-コレステロール、 Lp(a)を少なくとも年1回測定する。 5.ウエスト/ヒップ比は最低年1回測定する。 6.血清 尿素窒素、 血清クレアチニンは最低年2回測定する。 7. 尿中アルブミン、尿蛋白は最低年2回測定する。8.ECG,胸部X線写真は最低年1回検査する。 9.アキレス腱反射、膝蓋腱反射の両方を少なくとも年1回検査する。10.低血糖の頻度と重症度を確認する。 11.網膜症の評価、眼底写真における判定について:登録時に必ず両眼の眼底写真を提出し、 経過観察時に網膜症が発症・進展した場合、根拠となる写真を提出する。各施設の眼科医の評価表も毎年提出する。データは東大大型コンピューターに入力して、統計解析を行なう。
(A) 治療目標値の設定
1.糖代謝の管理; stable HbA1c 6.0%以下 2.肥満の解消;BMI 22 kg/m2以下 3.高脂血症の管理;コレステロール220mg/dl未満,TG 150 mg/dl未満,HDLコレステロール40mg/dl以上 4.血圧の管理;140/85mmHg未満 5.喫煙の制限;禁煙 6.アルコール摂取の制限;基本的には禁酒 7.ウエストヒップ比の低下、即ち、男0.9以下,女0.8以下
(B) エンドポイント
網膜症についてはその発症(1次予防)および単純性網膜症の進展(2次予防)、腎症については尿蛋白(300mg/24hr)の出現、大血管症については虚血性心疾患あるいは脳血管障害の発症とし、各々について別途診断基準を設定している。
(C) 調査項目
1.HbA1c、血圧、体重は来院の都度測定する。2.75gGTTはできるだけ登録時に行う。この時空腹時インスリン値は必須とする。3.空腹時血糖値、血中CPRは登録時及び少なくとも6ヶ月に1回測定する。4. 総コレステロール、空腹時トリグリセリド、HDL-コレステロール、 Lp(a)を少なくとも年1回測定する。 5.ウエスト/ヒップ比は最低年1回測定する。 6.血清 尿素窒素、 血清クレアチニンは最低年2回測定する。 7. 尿中アルブミン、尿蛋白は最低年2回測定する。8.ECG,胸部X線写真は最低年1回検査する。 9.アキレス腱反射、膝蓋腱反射の両方を少なくとも年1回検査する。10.低血糖の頻度と重症度を確認する。 11.網膜症の評価、眼底写真における判定について:登録時に必ず両眼の眼底写真を提出し、 経過観察時に網膜症が発症・進展した場合、根拠となる写真を提出する。各施設の眼科医の評価表も毎年提出する。データは東大大型コンピューターに入力して、統計解析を行なう。
結果と考察
本スタディは厚生科学研究事業の一環として、糖尿病の 治療に関する研究として実施されてきている。当初における予備研究より糖尿病の血管合併症の発症予防と進展抑制に関する調査研究の実施方法を確立し、全国の60施設の積極的参加を得て、 平成8年4月1日より、積極的に糖尿病治療の介入を行う群と通常治療群とに分けて試験は進行している。 平成13年1月30日現在で1886症例のデータが コンピューターに入力されている。さらにその後もデータの追加報告がなされている。
4年間における脱落例は全体の5.1%であった。介入4年次まで集計されている調査項目の内容の概略を報告すると、介入群のHbA1cの平均値は7.56%であり、対照群の7.69%より僅かではあるが有意に低値であった。しかし、初年時からの経過でみると、両群ともにHbA1cの平均値は低下傾向を示しているが、両群間に有意差はみられなかった。4年次において検査項目の相関解析を行うと、罹病期間と関係するものは網膜症、神経障害であり、動脈硬化性血管障害とは関係を認めなかった。罹病期間と血清コレステロールなど脂質とは負の相関であった。血糖値やHbA1cは網膜症、腎症と正の相関であったが、動脈硬化性血管障害とは年齢、ウエストヒップ比、収縮期血圧、総コレステロール値と相関していた。介入群、非介入群ともに全体でみると、網膜症の新規発症は年平均5%、網膜症の進展は年1乃至2%であり、4年間を通じて51症例が虚血性心疾患を、また、43症例が脳血管障害のエンドポイントに達した。各々の発症率は6.53/千人年、5.48/千人年と計算され、虚血性心疾患がやや優位であった。
長期にわたる本研究において、脱落例を出来るだけ防ぎ、介入効果を標準化して効果を上げるために、原則として毎月本部よりJDCStudy Newsを送付している。Newsには順番に班員と班協力者が投稿しており、平成13年3月で第53号まで発行した。
大規模介入試験ではいくつかの困難な点があげられる。特に本研究のように長期に亘るものでは、主治医が当該施設から他に移動することがままある。このような場合症例のドロップアウトが増加する危険性が高い。主治医の交代の際スタディが継続できるよう中央より研究の意義、重要性などを説明し、ドロップアウト症例が現れないよう極力努力した。JDCStudy News発行などはそのための工夫の一つである。
現在のところではエンドポイントに達した症例数がまだ少なく、細小血管症、および大血管症の発症、進展において両群間に差違を認めなかったが、UKPDS とは異なり、経過とともに体重の増加、血糖コントロール状態の悪化などは認められなかった。この点は糖尿病医療におけるわが国の優良性を示すものであり、この大きな相違点は注目された。
4年間における脱落例は全体の5.1%であった。介入4年次まで集計されている調査項目の内容の概略を報告すると、介入群のHbA1cの平均値は7.56%であり、対照群の7.69%より僅かではあるが有意に低値であった。しかし、初年時からの経過でみると、両群ともにHbA1cの平均値は低下傾向を示しているが、両群間に有意差はみられなかった。4年次において検査項目の相関解析を行うと、罹病期間と関係するものは網膜症、神経障害であり、動脈硬化性血管障害とは関係を認めなかった。罹病期間と血清コレステロールなど脂質とは負の相関であった。血糖値やHbA1cは網膜症、腎症と正の相関であったが、動脈硬化性血管障害とは年齢、ウエストヒップ比、収縮期血圧、総コレステロール値と相関していた。介入群、非介入群ともに全体でみると、網膜症の新規発症は年平均5%、網膜症の進展は年1乃至2%であり、4年間を通じて51症例が虚血性心疾患を、また、43症例が脳血管障害のエンドポイントに達した。各々の発症率は6.53/千人年、5.48/千人年と計算され、虚血性心疾患がやや優位であった。
長期にわたる本研究において、脱落例を出来るだけ防ぎ、介入効果を標準化して効果を上げるために、原則として毎月本部よりJDCStudy Newsを送付している。Newsには順番に班員と班協力者が投稿しており、平成13年3月で第53号まで発行した。
大規模介入試験ではいくつかの困難な点があげられる。特に本研究のように長期に亘るものでは、主治医が当該施設から他に移動することがままある。このような場合症例のドロップアウトが増加する危険性が高い。主治医の交代の際スタディが継続できるよう中央より研究の意義、重要性などを説明し、ドロップアウト症例が現れないよう極力努力した。JDCStudy News発行などはそのための工夫の一つである。
現在のところではエンドポイントに達した症例数がまだ少なく、細小血管症、および大血管症の発症、進展において両群間に差違を認めなかったが、UKPDS とは異なり、経過とともに体重の増加、血糖コントロール状態の悪化などは認められなかった。この点は糖尿病医療におけるわが国の優良性を示すものであり、この大きな相違点は注目された。
結論
わが国におけるこれまでの糖尿病に関する無作為割付け前向き臨床試験のなかでは最も規模の大きいJapan Diabetes Complications Studyを進行させている. 保健婦による患者指導の効果を統一的に上げるため2か月に一度の頻度で症例検討会を持ち、さらに昨年度作製したガイダンスに従って作業を進めた. この度の4年目の追跡では介入群と対照群の間ではHbA1cの平均値において介入群で僅かではあるがHbA1cの低値が示された。血管合併症のエンドポイントに達した症例はまだ少ないが、今後は各合併症ともに増加してくるものと思われるので、糖尿病代謝のコントロールとの関係の解析が期待される。
公開日・更新日
公開日
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更新日
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