文献情報
文献番号
199900132A
報告書区分
総括
研究課題名
新しいがん外科手術法の開発
課題番号
-
研究年度
平成11(1999)年度
研究代表者(所属機関)
森谷 宜皓(国立がんセンター中央病院)
研究分担者(所属機関)
- 笹子充(国立がんセンター中央病院)
- 藤元博行(国立がんセンター中央病院)
- 渡邊昌彦(慶応義塾大学医学部)
- 杉原健一(東京医科歯科大学)
- 荒井陽一(倉敷中央病院)
研究区分
厚生科学研究費補助金 総合的プロジェクト研究分野 がん克服戦略研究事業
研究開始年度
平成9(1997)年度
研究終了予定年度
平成11(1999)年度
研究費
27,000,000円
研究者交替、所属機関変更
-
研究報告書（概要版）
研究目的
外科治療は、単一または複数の臓器廃絶や機能欠損を回避できない治療法である。従って腫瘍学的効果、合併症、機能障害などの手術法の功罪を科学的に検証し過不足ない新しい術式を確立することは重要である。我が国におけるcommon cancerを対象とし、1) 根治性の高い新しい術式の確立、2) 鏡下手術における新しい器具の開発、安全性や教育システムの確立、3) 既存手術法を科学的に再検討し、evidence-based surgeryの確立を計ることにある。同時に "外科的療法の国際比較による客観的評価"研究班で行われたオランダでの胃がん、直腸がんの最終結論出すことにある。
研究方法
1.胃がん、1)D2リンパ節郭清の意義に関する臨床試験:オランダとの共同研究で標準手術(D2)と縮少手術(D1)の比較試験がオランダ人胃がん患者を対象に行われ治癒切除適格例711例の最終生存率が出た。この結果を踏まえてイタリアとフランスで同様の比較試験が開始ないし検討されている。2)早期胃がんに対する幽門保存胃切除(PPG)の評価:切除を受けた早期胃がん620例に身体状況に関しての調査を行った。回答は89%から得られた。このうち、B-1再建211例とPPG67例を比較した。2.鏡下手術:進行がんを対象とした鏡下手術vs開腹術の臨床試験を開始した。本法の特殊性を考慮して、他臓器浸潤陽性、漿膜浸潤のあるRa直腸がん、横行結腸がんは適応から除外した。短期予後の評価項目は手術侵襲、摂食開始、入院期間、有熱期間、排便時期、鎮痛剤使用量などとし、WBC、CRP、IL-6、NK活性についても併せて検討した。3.前立腺がん:前立腺がんの局在診断にsynergy cardiac coilを用い新しいMRI撮像法について検討した。剖検屍体を用いDenonviller fascia、 perineal bodyと神経血管束、尿道前立腺移行部の研究を行い側方到達法による新しい前立腺全摘術を試みた。4.直腸がん:1)オランダで行われた直腸がんに対する日本式手術を受けた47例の長期予後を検討した。2)直腸がん肛門側壁内進展を直腸間膜が完全に切除された連続38例を対象とし、術中測定値と固定後の距離と比較し収縮率を算出した。切除標本は腸管軸方向に5mm間隔で全割し、非連続進展癌巣を観察し肛門側進展距離を測定した。3)過去15年間に局所再発癌に対し開腹手術を施行した120例の手術侵襲、術後合併症、遠隔成績を検討した。
結果と考察
1.胃がん:1)すでに観察期間7年の時点で遠隔成績を発表したが、その後の追跡では生存率の差がさらに大きくなる傾向を認めている。後層別とはいえ、ステージⅢaでの両群間の差は20%以上と大きくなってきている。また、D1とD2の直接比較を妨げるstage migrationがほとんどおこらないことが判明した。イタリアではphaseⅠ/Ⅱ試験で、D2手術の術死率が3%にとどまったことから、比較試験において一部の参加者が無作為割付を嫌う傾向が出た。笹子医師も参加して運営会議が行なわれ本試験の重要性の確認などが行われた。その結果、再び登録数がのびる傾向を認め平成11年末までに55例を登録した。オランダでの比較試験は5年の時点ではD2郭清の有効性を証明できなかったが本試験のように生存曲線が途中で交差する場合の評価は難しく、Kaplan-Meyer法を用いてLog rank検定をするという方法論は正しくないとする見解が多い。平均観察期間が10年まで観察し、解析方法を十分に考慮して発表する予定である。イタリヤ、フランスでの比較試験ではオランダでの貴重な経験が大いに活かされている。2)早期胃がんに対するPPGの評価:早期ダンピングに関しては、PPGは食後30分以内の下痢が有意差に少なかったが
他は差はなかった。後期ダンピングでは有意差を認めなかった。逆に胃のうつ滞症状は有意にPPGに多かった。また、異常な放屁はPPGで有意に少なかった。また、術前体重に対する相対体重はPPGで平均93%でB-1の90%に対して有意に良好であった。全体的にはPPGは良好なQOLを示していた。PPGにおいては迷走神経肝枝・幽門枝は全例温存されているが、腹腔枝の温存は67例中35例のみで温存されていた。腹腔枝温存例では、便通が術前と同じで良好なものの数が有意に多いこと、腹痛の経験が有意に少ないことが分かった。PPGは良好なQOLをもたらす術式といえるが、胃内容停滞に関与する因子の解析を行い、術式を改善する必要がある。2.鏡下手術:進行大腸がん32例を無作為に鏡下術群(LS)と開腹術群(OS)に振り分けた。内訳は男性17例、女性15例で年齢、性別、占居、病期、既往手術において両群間に有意差を認めなかった。手術時間はLS群がOS群に比し有意に長く、出血量はLS群の方がOS群より有意に少なかった。術後の排ガス、摂食、退院迄の期間はLS群の方がOS群より有意に短かった。WBC、NK活性、IL-6は両群間に有意差は認められなかった。合併症はLS群にはなく、OS群で創感染1例、腸閉塞3例を認めた。以上よりLC群はOS群に比して短期予後が良好であることが示唆された。しかし、免疫能の低下、侵襲のマーカーについては有意差はなかった。長期予後に関しては、創部再発も含め追跡検討が必要である。この過程で安全な手順の確立、手術器械の開発や改良や手術室の管理・運営上の問題を明らかにしようと考えた。テレサ-ジャリ-についても検討する予定である。3.前立腺がん:SC coilは直腸内coilに比較し低侵襲かつ前立腺変形が全く生じない。局在診断率は62%、神経血管束浸潤については96%と高い正診率が得られ前立腺がんの神経血管束浸潤の診断精度が高く切除ラインの決定において極めて有用と考えられた。屍体を用いた検討で次のことが明かとなった。Denonviller spaceは、前立腺被膜、前葉、後葉、直腸筋層のいずれの層でも剥離が可能で、より完全な摘出を行うためには、直腸筋層面で剥離を行うことが必要と考えられた。更にperineal bodyと前立腺尖部の構造に着目した。この部位は前立腺-尿道のまさに移行部に相当した。しかし、その周囲の剥離は困難であり、このことは術式上剥離が困難になった時点で前立腺-尿道移行部に到達したことを意味し、術式の改良につながるものと判断された。前立腺全摘術における側方到達法は根治性が高く。かつ出血や直腸損傷などの術中トラブルを最小限にする新たらしい手術法であることが確認された。4.直腸がん:収縮率は上部直腸で0.66、下部直腸で0.36であった。腸間膜内非連続進展を17例(45%)に認めた。肛門側非連続進展は5例(13%)にみられ、その最大進展距離は生体に換算して(固定標本での距離x収縮率の逆数)24 mm、下部直腸では2例(12%)で最大進展距離は11 mmであった。肛門側至適距離は上部直腸では3cm、下部直腸では2cmと考えられる。
術後2年目の排尿と性機能に関する調査結果は以下である。排尿は27名からの回答で術式別には差を認めなかった。18%に排尿回数の変化を認めたが治療を要する排尿困難や失禁は全く認めず満足すべき結果であった。男性性機能は平成8年度に報告した術後6ヶ月(術前より性生活のあった19例の温存率は射性90%、勃起93%)と2年後の時点での成績の間には差を認めなかった。術後48月時点で局所再発を3例(7%)に、遠隔転移再発を9例(21%)に認めた。全体としての生存率は70%であった。
再発癌120例中62%は治癒切除が33%は姑息切除が残りは試験開腹に終えた。直腸切断、括約筋温存術などのlimited surgeryが35%に採用され、骨盤内臓全摘術(TPE)、仙骨合併骨盤内臓全摘術(TPES)のmajor surgeryが65%に採用された。major surgeryの侵襲は手術時間:TPE570分、TPES747分と有意にTPESが長いが平均出血量、在院期間、合併症頻度は両群間に差は無く経験とともにTPESは安定した術式となった。仙骨切断は第2仙骨下縁までに留め、第2仙骨神経はQOLの面から温存すべきで、高位再発には仙骨表層切除を行うべきで、一例に採用し好結果を得た。全体の5生率は30%で、TPES38例では45%であった。多変量解析を行い治癒切除群では疼痛の範囲、CEA値、仙骨浸潤の有無の三項目が有意な予後因子であることが判明した。
他は差はなかった。後期ダンピングでは有意差を認めなかった。逆に胃のうつ滞症状は有意にPPGに多かった。また、異常な放屁はPPGで有意に少なかった。また、術前体重に対する相対体重はPPGで平均93%でB-1の90%に対して有意に良好であった。全体的にはPPGは良好なQOLを示していた。PPGにおいては迷走神経肝枝・幽門枝は全例温存されているが、腹腔枝の温存は67例中35例のみで温存されていた。腹腔枝温存例では、便通が術前と同じで良好なものの数が有意に多いこと、腹痛の経験が有意に少ないことが分かった。PPGは良好なQOLをもたらす術式といえるが、胃内容停滞に関与する因子の解析を行い、術式を改善する必要がある。2.鏡下手術:進行大腸がん32例を無作為に鏡下術群(LS)と開腹術群(OS)に振り分けた。内訳は男性17例、女性15例で年齢、性別、占居、病期、既往手術において両群間に有意差を認めなかった。手術時間はLS群がOS群に比し有意に長く、出血量はLS群の方がOS群より有意に少なかった。術後の排ガス、摂食、退院迄の期間はLS群の方がOS群より有意に短かった。WBC、NK活性、IL-6は両群間に有意差は認められなかった。合併症はLS群にはなく、OS群で創感染1例、腸閉塞3例を認めた。以上よりLC群はOS群に比して短期予後が良好であることが示唆された。しかし、免疫能の低下、侵襲のマーカーについては有意差はなかった。長期予後に関しては、創部再発も含め追跡検討が必要である。この過程で安全な手順の確立、手術器械の開発や改良や手術室の管理・運営上の問題を明らかにしようと考えた。テレサ-ジャリ-についても検討する予定である。3.前立腺がん:SC coilは直腸内coilに比較し低侵襲かつ前立腺変形が全く生じない。局在診断率は62%、神経血管束浸潤については96%と高い正診率が得られ前立腺がんの神経血管束浸潤の診断精度が高く切除ラインの決定において極めて有用と考えられた。屍体を用いた検討で次のことが明かとなった。Denonviller spaceは、前立腺被膜、前葉、後葉、直腸筋層のいずれの層でも剥離が可能で、より完全な摘出を行うためには、直腸筋層面で剥離を行うことが必要と考えられた。更にperineal bodyと前立腺尖部の構造に着目した。この部位は前立腺-尿道のまさに移行部に相当した。しかし、その周囲の剥離は困難であり、このことは術式上剥離が困難になった時点で前立腺-尿道移行部に到達したことを意味し、術式の改良につながるものと判断された。前立腺全摘術における側方到達法は根治性が高く。かつ出血や直腸損傷などの術中トラブルを最小限にする新たらしい手術法であることが確認された。4.直腸がん:収縮率は上部直腸で0.66、下部直腸で0.36であった。腸間膜内非連続進展を17例(45%)に認めた。肛門側非連続進展は5例(13%)にみられ、その最大進展距離は生体に換算して(固定標本での距離x収縮率の逆数)24 mm、下部直腸では2例(12%)で最大進展距離は11 mmであった。肛門側至適距離は上部直腸では3cm、下部直腸では2cmと考えられる。
術後2年目の排尿と性機能に関する調査結果は以下である。排尿は27名からの回答で術式別には差を認めなかった。18%に排尿回数の変化を認めたが治療を要する排尿困難や失禁は全く認めず満足すべき結果であった。男性性機能は平成8年度に報告した術後6ヶ月(術前より性生活のあった19例の温存率は射性90%、勃起93%)と2年後の時点での成績の間には差を認めなかった。術後48月時点で局所再発を3例(7%)に、遠隔転移再発を9例(21%)に認めた。全体としての生存率は70%であった。
再発癌120例中62%は治癒切除が33%は姑息切除が残りは試験開腹に終えた。直腸切断、括約筋温存術などのlimited surgeryが35%に採用され、骨盤内臓全摘術(TPE)、仙骨合併骨盤内臓全摘術(TPES)のmajor surgeryが65%に採用された。major surgeryの侵襲は手術時間:TPE570分、TPES747分と有意にTPESが長いが平均出血量、在院期間、合併症頻度は両群間に差は無く経験とともにTPESは安定した術式となった。仙骨切断は第2仙骨下縁までに留め、第2仙骨神経はQOLの面から温存すべきで、高位再発には仙骨表層切除を行うべきで、一例に採用し好結果を得た。全体の5生率は30%で、TPES38例では45%であった。多変量解析を行い治癒切除群では疼痛の範囲、CEA値、仙骨浸潤の有無の三項目が有意な予後因子であることが判明した。
結論
結語=1.早期胃がんに対するPPGはQOLの良好な術式である。2.イタリア、フランスの胃がん比較試験に参加し助言した。3.屍体で前立腺周囲を剖出し側方到達による新しい全摘術を開発した。4.進行大腸がんの鏡下手術vs開腹術に32例が登録され短期予後を検討した。5.SCcoilを用いた前立腺がん局在診断法を開発し96%の正診率が得られた。6.局所再発癌に対する積極的切除により5生率45%が得られた。7.日本式手術を受けたオランダ人直腸がん患者の局再率は7%であった。
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