文献情報
文献番号
201424002A
報告書区分
総括
研究課題名
重篤小児集約拠点にかかる小児救急医療体制のあり方に関する研究
課題番号
H25-医療-一般-001
研究年度
平成26(2014)年度
研究代表者(所属機関)
阪井 裕一(国立成育医療研究センター 総合診療部)
研究分担者(所属機関)
- 清水 直樹(東京都立小児総合 医療センター 救命・集中治療部)
- 中川 聡(国立成育医療研究 センター 教育研修部)
- 松本 尚(日本医科大学千葉北総病院 救命救急センター)
- 太田 邦雄(金沢大学大学院 医薬保健研究域 小児科学教室)
- 前田 貢作(神戸大学大学院医学研究科 小児外科学分野)
- 田口 智章(九州大学医学研究院 小児外科 外科系（小児外科学、病理学）)
- 岩中 督(東京大学大学院医学研究科 生殖発達加齢医学専攻 小児医学講座 小児外科学・ 小児腫瘍学)
研究区分
厚生労働科学研究費補助金 健康安全確保総合研究分野 【補助金】 地域医療基盤開発推進研究
研究開始年度
平成25(2013)年度
研究終了予定年度
平成26(2014)年度
研究費
5,140,000円
研究者交替、所属機関変更
-
研究報告書（概要版）
研究目的
本研究は、「PICU（小児集中治療室）はじめ重篤小児集約拠点のあり方」について、救命救急事業を包括した姿として政策提言し、わが国の重篤小児患者の救命率向上に貢献することを目的とする。
研究方法
2010年度から2013年度までの4年間において、東京都こども救命センター指定を受けている都内4施設から集められた症例1663例から都外の症例3例を除いた1660例を解析対象とし、PIM2による転帰予測と実際の転帰との比較検討、各施設の年間症例ボリウム変化とアウトカム変化等について解析した。体外式膜型人工肺等、重篤小児集約拠点で実施され得るべき、特殊治療の供給体制についても併せて解析した。
Diagnosis Procedure Combination (DPC) データベースから、2011年の1年間にDPC参加病院で人工呼吸が行われた15歳未満の小児患者を抽出し、これらの患者の転帰（生死）と、それぞれの患者での集中治療室管理料、救命救急入院料の算定の有無を調査した。さらに、このDPCに登録している施設毎のPICU対象と考えられる人工呼吸患者数と死亡率の関係、地域差を分析した。
National Clinical Database (NCD)から、2011年から2013年の3年間に全参加病院で手術が行われた15歳以下の小児患者のデータ（小児外科学会専門医制度認定施設からはほぼ100％の登録が行われている）を抽出し、小児外科専門医の関与度や専門施設において手術された割合を検討した。
Diagnosis Procedure Combination (DPC) データベースから、2011年の1年間にDPC参加病院で人工呼吸が行われた15歳未満の小児患者を抽出し、これらの患者の転帰（生死）と、それぞれの患者での集中治療室管理料、救命救急入院料の算定の有無を調査した。さらに、このDPCに登録している施設毎のPICU対象と考えられる人工呼吸患者数と死亡率の関係、地域差を分析した。
National Clinical Database (NCD)から、2011年から2013年の3年間に全参加病院で手術が行われた15歳以下の小児患者のデータ（小児外科学会専門医制度認定施設からはほぼ100％の登録が行われている）を抽出し、小児外科専門医の関与度や専門施設において手術された割合を検討した。
結果と考察
東京都こども救命センター4施設の1660例の死亡は57例（死亡率3.4％）であった。PIM2データが得られた1488例（予測死亡率5.9％）の46例が死亡しており、実死亡率3.1％は予測死亡率よりも低値であった。救命救急センターもしくはその保有3次施設からの転送例においては、予測死亡率11.7％に対して実死亡率6.6％であった。体外式膜型人工肺を用いた呼吸管理などの特殊治療の実施率については、救命救急センターもしくはその保有3次施設からの転送例と、救命救急センターを保有しない3次施設もしくは2次施設から転送された症例との間で、有意差は見いだされなかった。単一施設への年間集約症例数が200-300例を超えてくると治療成績が安定し、実死亡率/予測死亡率比の変動がなくなることが示された。
2011年にDPC参加病院で20,890症例の小児の人工呼吸が行われ、NICU対象症例が11,770人、PICU対象症例は9,120人であった。次にPICU対象患者4,778人を対象として施設ごとの人工呼吸患者数を調べると、年間の人工呼吸症例数が多い施設の方が死亡率が低い、という傾向にあり、年間症例数が100症例未満と100症例以上の施設間では死亡率に有意差を認めた（p<0.001）。患者の重症度が標準化できていないので、人工呼吸症例数の少ない施設と多い施設での患者の重症度が同等であるかどうかはわからないが、東京都の解析結果が示している「年間集約症例数が200-300例を超えると治療成績が安定してくる」ことを勘案すると、小児の人工呼吸症例数の多い施設ではその施設のチームが人工呼吸管理に習熟していて質の良い診療を提供できている可能性がある。
地域差を見ると、東京都の人工呼吸患者数1225人で死亡者数65人（5.3％）に対し、重篤小児集約拠点未設置地域と考えられる北海道・東北（6県）・北陸（4県）の人工呼吸患者は 946人で死亡者数92人（9.7%）で、死亡率に有意差を認めた（P=0.0037）。人工呼吸患者の死亡率の地域差の要因として、重篤な小児患者の診療を集約している程度の差が最も大きいと考えられる。
小児の年間の総手術数は毎年6万症例を超えており、そのうち専門医の関与は2/3を占め、新生児や乳幼児の手術に関しては8-9割程度が小児外科専門医の手で手術されていた。高度の専門性が要求される胆道閉鎖症や小児特有の疾患である腸回転異常症、肥厚性幽門狭窄症の手術では約9割が小児外科専門医の手による一方、外傷手術と異物（消化管および気道）除去は小児外科専門医の関与が約6割であった。救急診療である外傷手術や異物除去症例は専門医の手のもとへの集約は進んでいない。
2011年にDPC参加病院で20,890症例の小児の人工呼吸が行われ、NICU対象症例が11,770人、PICU対象症例は9,120人であった。次にPICU対象患者4,778人を対象として施設ごとの人工呼吸患者数を調べると、年間の人工呼吸症例数が多い施設の方が死亡率が低い、という傾向にあり、年間症例数が100症例未満と100症例以上の施設間では死亡率に有意差を認めた（p<0.001）。患者の重症度が標準化できていないので、人工呼吸症例数の少ない施設と多い施設での患者の重症度が同等であるかどうかはわからないが、東京都の解析結果が示している「年間集約症例数が200-300例を超えると治療成績が安定してくる」ことを勘案すると、小児の人工呼吸症例数の多い施設ではその施設のチームが人工呼吸管理に習熟していて質の良い診療を提供できている可能性がある。
地域差を見ると、東京都の人工呼吸患者数1225人で死亡者数65人（5.3％）に対し、重篤小児集約拠点未設置地域と考えられる北海道・東北（6県）・北陸（4県）の人工呼吸患者は 946人で死亡者数92人（9.7%）で、死亡率に有意差を認めた（P=0.0037）。人工呼吸患者の死亡率の地域差の要因として、重篤な小児患者の診療を集約している程度の差が最も大きいと考えられる。
小児の年間の総手術数は毎年6万症例を超えており、そのうち専門医の関与は2/3を占め、新生児や乳幼児の手術に関しては8-9割程度が小児外科専門医の手で手術されていた。高度の専門性が要求される胆道閉鎖症や小児特有の疾患である腸回転異常症、肥厚性幽門狭窄症の手術では約9割が小児外科専門医の手による一方、外傷手術と異物（消化管および気道）除去は小児外科専門医の関与が約6割であった。救急診療である外傷手術や異物除去症例は専門医の手のもとへの集約は進んでいない。
結論
重篤な小児患者を集約して診療する体制作りは、小児医療の正しい政策であると考えられる。集約の方法としては、PICUだけでなく救命救急センター・特定集中治療室にその任が求められる可能性があるが、年間症例数が200-300例（5〜6床程度のユニット）を超えることが治療成績の安定に必要である。さらに解析を進める為に、現存する各種のレジストリ・データベース間の連携と、重篤小児にかかる新たな包括的データベースの構築が必要である。
公開日・更新日
公開日
2015-06-09
更新日
-