インシデント報告を活用した事故防止策構築過程の開発と報告者・リスクマネージャー支援に関する研究

文献情報

文献番号

200634125A

報告書区分

総括

研究課題名

インシデント報告を活用した事故防止策構築過程の開発と報告者・リスクマネージャー支援に関する研究

課題番号

H18-医療-一般-046

研究年度

平成18(2006)年度

研究代表者(所属機関)

坂本　すが(東京医療保健大学)

研究分担者(所属機関)

研究区分

厚生労働科学研究費補助金健康安全確保総合研究医療安全・医療技術評価総合研究

研究開始年度

平成18(2006)年度

研究終了予定年度

平成18(2006)年度

研究費

4,000,000円

研究者交替、所属機関変更

-

研究報告書（概要版）

研究目的

本研究は、リスクマネジャー(以下：RM)を支援する活動（フォーラムの開催、メーリングリスト（以下：ML）を通し、日常の医療安全活動の実態とRMの抱える問題、およびRMを支援する上での課題を明確にすることを目的に実施された。

研究方法

質的研究（グループディスカッションおよび、アンケート調査）

結果と考察

参加者（29名：専任・専従RM9名、兼任RM15名、部署内RM5名）の事前調査、グループ討議から、RMの抱える問題は、①RMとしての経験、役割不足への不安、②インシデント報告の分析、フィードバック、情報の共有化、対策への評価が十分でない、③与薬事故、転倒転落に効果的な対策が立てられない、④同じ問題が発生しても改善策が検討されない、⑤職員の意識変革、風土作りへの悩みがある、の5項目に集約された。一方、15の成功事例も提出され、院内で自由に発言できる、発言を期待されるなど、専任RMの役割が院内に浸透されつつあることも明かになった。自己評価アンケートでは、８割以上が医療安全の重要性を認識し、安全管理の実態把握、体制整備、職員教育、インシデント対応の活動を行なっているが、3割は対策に結びつく効果的な分析は行なえていないと評価していた。4ヶ月後のフォーラムでは、①RMの役割として、行政などのガイドラインでは決められない運用課題の判断を求められる、②他のRMがどうしているか、自分の対策が適切かどうかに対し、第三者の評価や助言がほしい、③問題解決には他施設の実態や実施策などの情報提供が効果を発揮する、④フォーラムで効果的と感じた対策は自施設でも取り組み効果を実感している、など、他のRMの活動や経験に基づいた活きた情報を求めていることが明らかになった。一方、MLの活用からは、アクセスは多いが書き込みが少ないなど、情報の提供は求めているが、問いを発し、自らが情報提供者になるという能動的な活動には至っていない実態が明らかになった。背景には、自施設の情報発信へのセキュリティや倫理的不安、RMのおかれた情報環境の不十分な実態が示唆された。

結論

１．RMは日常的な問題解決のために、身近に情報交換できるネットワークの構築を求めている。　
２．ネットワークつくりには情報発信が必要であるが、そのためには、RMに対し、対面的な情報交換の場と情報環境の整備およびセキュリティに対する体系的な情報教育が必要である。