脳神経外科手術におけるヒヤリ・ハット事例、事故事例、訴訟事例の分析による手術治療安全対策ガイドライン作成に関する研究

文献情報

文献番号
200634061A
報告書区分
総括
研究課題名
脳神経外科手術におけるヒヤリ・ハット事例、事故事例、訴訟事例の分析による手術治療安全対策ガイドライン作成に関する研究
課題番号
H17-医療-一般-030
研究年度
平成18(2006)年度
研究代表者(所属機関)
児玉 南海雄(福島県立医科大学脳神経外科)
研究分担者(所属機関)
  • 岩崎 喜信(北海道大学神経外科)
  • 河瀬 斌(慶應義塾大学脳神経外科)
  • 吉田 純(名古屋大学脳神経外科)
  • 橋本 信夫(京都大学脳神経外科)
  • 佐々木 富男(九州大学脳神経外科)
研究区分
厚生労働科学研究費補助金 健康安全確保総合研究 医療安全・医療技術評価総合研究
研究開始年度
平成17(2005)年度
研究終了予定年度
平成18(2006)年度
研究費
3,000,000円
研究者交替、所属機関変更
-

研究報告書(概要版)

研究目的
脳神経外科手術に関するヒヤリ・ハット事例、事故事例、訴訟事例についての情報を収集・分析することにより、脳神経外科手術における安全対策を構築し、最終的には脳神経外科手術における安全対策のガイドラインの作成を目的とした。
研究方法
平成17年度に集積した手術治療におけるヒヤリ・ハット事例、事故事例、訴訟事例のデータを基にして、主任研究者および分担研究者が分析を加え、可能な限り文献の収集を行い各手術における安全対策をまとめた。それを基に普遍的な記述を心がけ、脳神経外科手術における安全対策のためのガイドラインを作成した。
結果と考察
平成18年度は、平成17年度に集積した脳腫瘍手術、脳動脈瘤手術、脳動静脈奇形手術、脊髄脊椎手術、血管内手術の5分野の手術症例におけるヒヤリ・ハット事例、事故事例、訴訟事例の分析結果を基に、脳神経外科手術における安全対策に関するガイドラインの作成を試みた。平成17年度の研究報告書に集積した5つの分野における事例をみると、各種疾患において硬膜内操作前の開頭手術そのものに関する事例が多数存在していた。また5つの分野以外の疾患の手術においても無視できない事例の報告もみられた。そのため、硬膜内操作前の開頭・穿頭手術と5分野以外のその他の疾患における手術の2項目を新たに加え、7項目における安全対策を記述した。なるべく普遍的な記載を心がけ、関連する文献を可能な限り収集し、発生原因の分析と発生の予防や再発防止に関する解説を加え、脳神経外科手術の安全対策のためのガイドラインを作成した。
結論
脳神経外科領域の手術における安全対策を講じたガイドラインは我が国で最初の試みである。不十分な点も多々あると思われるが、数多くの御批判や御意見をいただき、今後の改善につなげて行ければ幸いである。
本研究成果は厚生労働省のホームページにて公開され、自由に閲覧可能である。

公開日・更新日

公開日
2007-06-27
更新日
-

文献情報

文献番号
200634061B
報告書区分
総合
研究課題名
脳神経外科手術におけるヒヤリ・ハット事例、事故事例、訴訟事例の分析による手術治療安全対策ガイドライン作成に関する研究
課題番号
H17-医療-一般-030
研究年度
平成18(2006)年度
研究代表者(所属機関)
児玉 南海雄(福島県立医科大学脳神経外科)
研究分担者(所属機関)
  • 岩崎 喜信(北海道大学神経外科)
  • 河瀬 斌(慶應義塾大学脳神経外科)
  • 吉田 純(名古屋大学脳神経外科)
  • 橋本 信夫(京都大学脳神経外科)
  • 佐々木 富男(九州大学脳神経外科)
研究区分
厚生労働科学研究費補助金 健康安全確保総合研究 医療安全・医療技術評価総合研究
研究開始年度
平成17(2005)年度
研究終了予定年度
平成18(2006)年度
研究者交替、所属機関変更
-

研究報告書(概要版)

研究目的
 脳神経外科手術に関するヒヤリ・ハット事例、事故事例、訴訟事例についての情報を収集・分析することにより、脳神経外科手術における安全対策を構築し、最終的には脳神経外科手術における安全対策のガイドラインの作成を目的とした。
研究方法
 平成17年度は主任研究者および分担研究者が所属する6施設およびその関連施設合計30病院を対象に、手術治療におけるヒヤリ・ハット事例、事故事例、訴訟事例のデータを過去2年間にわたり収集した。収集した情報の分析を各手術のエキスパートである分担研究者に依頼し、疾患毎に『事例のまとめ』、『発生原因の分析』、『発生予防と再発防止の対策』に分けて検討した。
 平成18年度は主任研究者および分担研究者が平成17年度報告書を基に症例を中心に分析し、可能な限り文献の収集を行い各手術における安全対策をまとめた。それを基に普遍的な記述を心がけ、脳神経外科手術における安全対策のためのガイドラインを作成した。
結果と考察
 平成17年度には脳腫瘍手術、脳動脈瘤手術、脳動静脈奇形手術、脊髄脊椎手術、血管内手術の5分野の手術症例を中心に、ヒヤリ・ハット事例、事故事例、訴訟事例を集積し検討した。平成18年度はその分析結果を基に、脳神経外科手術における安全対策に関するガイドラインの作成を試みた。平成17年度の研究報告書に集積した5つの分野における事例をみると、各種疾患において硬膜内操作前の開頭手術そのものに関する事例が多数存在していた。また5つの分野以外の疾患の手術においても無視できない事例の報告もみられた。そのため、硬膜内操作前の開頭・穿頭手術と5分野以外のその他の疾患における手術の2項目を新たに加え、7項目における安全対策を記述した。なるべく普遍的な記載を心がけ、関連する文献を可能な限り収集し、発生原因の分析と発生の予防や再発防止に関する解説を加え、脳神経外科手術の安全対策のためのガイドラインを作成した。
結論
 脳神経外科領域の手術における安全対策を講じたガイドラインは我が国で最初の試みである。不十分な点も多々あると思われるが、数多くの御批判や御意見をいただき、今後の改善につなげて行ければ幸いである。
 本研究成果は厚生労働省のホームページにて公開され、自由に閲覧可能である。

公開日・更新日

公開日
2007-06-27
更新日
-

行政効果報告

文献番号
200634061C